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　　   　在大阪府泉南市的残疾人支援设施大阪府立砂川厚生福利中心,2023年5月23日,利用者在居室内对头部自伤行为后死亡的事故,2023年7月开始在第三方专家的验证会议上,对事故发生原因的分析和障害特性进行了支援方法等的验证以及必要的再发防止对策,作为大阪府汇总了报告书,特此通知。
　作为本府,我们将认真接受使用者死亡的情况,为了不再发生这样的事故,将根据本报告书,研究防止再次发生的对策,进一步贯彻安全管理。
　主要防止再次发生的对策如下。

1主要防止再次发生的对策
〇明确各种业务手册不得已的紧急应对
　・在考虑维护使用者权利的基础上,明确了安全制止问题行动的标准
　・根据使用者个别的障碍特性,明确自伤行为时的对应步骤
〇不得已的紧急情况下的支援力强化(向职员共享信息、提醒、贯彻具体的支援方法等)
　・贯彻明确的各种业务手册
　・构建回避事故风险的意识和强化紧急时早期应对的体制
　・新的支援模式的实践
〇加强职员体制和夜间合作体制
　・分析风险高的时间段,为应对突发状况,研究安全支援的体制
　・加强夜间时间段各栋楼合作体制
〇设施环境的重新评估
　・能够应对自伤行为的设施设备的改修
　・为了确认使用者的安全,引进了守护机器
　・考虑到障碍状态像的设施环境的研究(预防自伤行为等的环境)
〇彻底防止再次发生的PDCA循环
　
2咨询处
　大阪府福利部残疾福利室
　地区生活支援课地区生活推进小组柚木、阿部
　电话号码06-6944-6671

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